韩志奎：如何实现城乡医保公共服务均等化
——基于对部分城乡居民医保整合地区的调研与思考
作者：河南省医疗工伤生育保险协会 韩志奎
基本公共服务均等化的首义是全体公民享有基本公共服务的机会均等。实现公共服务均等化需要城乡协调发展的制度和体制作保障，城乡居民医保先行整合地区的实践表明，实现城乡居民医保制度和管理一体化是城乡医保公共服务均等化的前提条件。
推进医疗保险基本公共服务均等化与整合城乡居民医保有着必然的联系。城乡一体化的城乡居民医保制度和管理体制，是实现基本公共服务均等化的制度和体制保障。先行整合城乡居民医保制度和管理体制的地区，均收到制度政策公平与基本公共服务均等化水平双提升的效果。
公共服务均等化的涵义及顶层决策
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基本公共服务均等化的首义
2006年10月，党的十六届六中全会审议通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，逐步形成惠及全民的基本公共服务体系，实现公共服务均等化。均等化的首义是全体公民享有基本公共服务的机会均等。我国有13亿人口，尽管每个人的天赋能力、所占有的资源等不尽相同，但享受基本公共服务的机会应该均等。
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实行基本公共服务均等化的必然性实行基本公共服务均等化是体现以人为本和弥补市场公共产品供给失灵的一项基本制度安排，是坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的要求。发达国家和我国改革开放的经验都说明，在提供私人物品和私人服务方面，市场机制的作用不可或缺，也不可替代。但在提供公共物品和公共服务方面，市场机制却存在失灵或局限性，需要通过基本公共服务均等化机制来弥补。基本公共服务均等化是当今世界大多数国家社会政策的发展趋势，我国实行这项制度安排是必然趋势。为此，党的十八届三中全会《决定》将“推进基本公共服务均等化，加快形成科学有效的社会治理体制，确保社会既充满活力又和谐有序”作为全面深化改革的指导思想。
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基本公共服务均等化的着力点基本公共服务存在着地区不均等、城乡不均等的突出矛盾。不均等的具体表现主要集中在就业、社会保障、公共卫生和基本医疗、义务教育等基本民生保障方面；不均等的根源在于城乡、地区经济发展不平衡，导致资源配置在城乡、地区间失衡。但实现城乡、地区之间经济的均衡发展是一个长期历史过程，而实现城乡之间基本公共服务的均等化是有可能的。
那么，怎样实现城乡、地区之间基本公共服务的均等化呢？党的十七大报告指明了方向：“缩小城乡差距，必须注重基本公共服务均等化，引导生产要素跨区域合理流动。”中共中央“十三五”《建议》讲得更加明确，提出“促进城乡公共资源均衡配置，健全农村基础设施投入长效机制，把社会事业发展重点放在农村和接纳农业转移人口较多的城镇，推动城镇公共服务向农村延伸。”这就明确告诉我们，推进基本公共服务均等化，应当把着力点放在提升农村的基本公共服务水平上。
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基本公共服务均等化的方向和原则
中共中央“十三五”《建议》提出：“增加公共服务供给。坚持普惠性、保基本、均等化、可持续方向，从解决人民最关心最直接最现实的利益问题入手，增强政府职责，提高公共服务共建能力和共享水平。”
中央对基本医疗保障公共服务均等化的要求
从2006年10月党的十六届六中全会提出实现公共服务均等化，至今已有十年历程。这期间，党中央、国务院对基本医疗保障公共服务均等化提出一系列要求，突出强调城乡全体公民参保机会公平和服务手段的现代化。
十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，到2020年，覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立；基本公共服务体系更加完备，政府管理和服务水平有较大提高。完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助。加快推进新型农村合作医疗。
2009年下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。并进一步提出，建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保（合）人员就医，增加医疗服务的透明度。国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案提出：“改进医疗保障服务，推广参保人员就医‘一卡通’，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。”
2012年国务院下发的“十二五”医改规划强调：巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高三个百分点；提高基本医保管理服务水平，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算；加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与定点医疗机构信息系统的对接；积极推广医保就医“一卡通”，方便参保人员就医。
中共中央“ 十三五”《建议》提出：建立更加公平更可持续的社会保障制度。实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖。提出“整合城乡居民医保政策和经办管理”。
城乡医保整合对均等化的促进作用
基本公共服务均等化需要公共财政制度、城乡协调发展制度、收入分配制度、公共服务型政府制度等方面的制度保障。其中，对城乡协调发展的要求更直接，因为阻碍基本公共服务均等化的最突出的问题是享有社会保障的机会不均等，尤其是城乡分割的体制使广大农民和进城农民工没有享受到应有的“国民待遇”。解决这一问题，需要加快建立有利于改变城乡二元结构的体制机制，推进城乡居民医保整合，建立城乡一体化的居民医保制度和管理体制。先行整合地区的实践证明，城乡居民医保一体化，为提升农村的医保服务水平、加快实现城乡医保公共服务均等化提供了良好的体制保障。
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城镇“六到位”的基层平台延伸到农村，农民尽享便捷医保
机构、人员、经费、场地、制度、工作等“六到位”的标准化城镇基层社保服务平台，建立于上世纪90年代，是为适应国企改革、加强“两个确保”（确保国有企业下岗失业人员基本生活、确保企业退休人员按时足额领到养老金）建立的。从服务对象到平台的布局，都是为城镇下岗失业人员提供服务。
在城乡居民医保整合中，先行地区将“六到位”的基层平台建设从城市延伸到农村。重庆市按照统一规划、统一标准、统一职能和充实人员的“三统一”思路，市和区县两级财政共投入4.6亿元，在全市1012个乡镇（街道）全部建立“六到位”的社保所，基本上为全额拨款事业单位，核定编制4298人，实有工作人员4969人。各社保所按服务人数多少均建成300-100平方米的独立公共服务场所，平均每个社保所配置电脑6台，基本实现与本地社保网联网。2009-2011年，市财政按每个社保所3万元标准投入设备维护费3028万元。标准化乡镇社保所的建立，再加上在行政村建立的人员经费、工作经费均纳入财政预算的社保平台，使全市1300多万农民享受到与市民一样的便捷服务。苏州市在所有行政村建起人员专职化、财政供款的医保服务平台。像重庆、苏州一样，先行整合省份和成都、杭州等城市，“六到位”的医保（社保）公共服务平台均已延伸到农村。同时，这些地方普遍发挥社会资源优势，与各家金融机构建立长效合作机制，农民缴纳社保费可到就近银行服务网点办理。
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信息系统城乡互联互通，农民尽享效率医保
宁夏是我国先行整合城乡居民医保的省级地区之一。他们把着力打造社会保障“一卡通”工程作为整合后建设公平可持续全民医保制度的着力点。到2014年，自治区、市、县、乡（镇）四级网络联通率达100%，村卫生室联通率达75%，城乡居民可在村卫生室、乡镇卫生院和各家医院持卡就医，即时结算。到2015年6月底，全区已发放社会保障卡600.2万张，实现了应发尽发，远高于当时全国同期59%的普及率，并在全区设立27个发卡、补卡服务网点，已为10万多名丢失社保卡者办理了补发。重庆市早在2004年就确立了“13614”社会保障信息系统总体规划目标，即建设一个全市统一的综合数据处理中心；形成市、区（县）、乡镇（街道）三级纵横互联互通的信息网络；开发就业、社保、综合业务、宏观决策、公共服务、社保卡等六大应用系统；为城乡参保人员每人发放一张社保卡；实现面向社会大众、经办机构、业务协作单位和宏观决策四个方面的服务。由于重庆市城乡居民医保整合已于2009年全面完成，这套目标在2011年基本实现。如今，全市3200多万城乡参保居民人手一张社保卡，信息网络已延到乡镇级定点医疗机构，90%的区县延伸到村（社区）。据统计，重庆、宁夏及成都、杭州、苏州等先行整合地区已在城乡居民中实现社会保障卡应发尽发；信息网络已延伸到乡镇及定点医疗机构，延伸到行政村的地区最低达到75%，杭州、苏州达到100%。
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城乡特困群体实现应助尽助，尽享公平医保
不论发达的苏杭还是欠发达的宁夏，城乡困难群体都是城乡整合和公共服务均等化的特殊关爱者。先行整合地区均把实现困难群体应保尽保作为公共服务均等化的主要标志之一，实施精准化的经办管理服务。重庆市社保系统总结出“三化三到位”的经办管理方式，即确立人本化的理念、精细化的经办、动态化的管理；要求发挥城乡基层社保服务体系的作用，摸底做到户、参保登记做到人、参保补助做到位，确保全市8类困难群体和移民不因经济困难、行动不便、山区信息渠道不畅通而漏保或断保。
为此，城乡居民医保与民政医疗救助实现了制度衔接、资源共用、信息共享、监管统一的运行机制。自2009年城乡居民医保整合以来，重庆市参保率一直稳定在96%以上。其中，8类困难群体实现应保尽保。据社保部门对2012-2014年统计，享受政府参保补助的困难群体人数分别为214.83万人、264.33万人、244.76万人。不论人数怎样变化，“三化三做到”的经办管理要求不走样，对困难群体应补尽补、应保尽保的目标没变。青海省医保经办系统把确保困难群体应保尽保作为践行社会主义核心价值观的实际行动，提出“不漏一户一人，人人公平享有”目标。困难群体参保的个人缴费，一律由民政救助资金全额补助，医保经办机构每年定期与民政部门对接，核对困难群体人数、对象等信息，并将参保补助资金划入医保基金账户，形成了困难群体人数确切、补贴资金来源稳定、部门之间衔接紧密的联动机制，全省43.07万城乡困难群体实现应保尽保。先行整合地区还有一个共同特点，即政府均按当地最高缴费档次给予参保补助，让困难群众享受最高档的保障水平。
面对欣喜与困惑的思考
基本公共服务均等化是中央构建社会主义和谐社会、推进国家治理现代化的一项重大决策，也是人民群众的愿望。随着全民医保的实现，人民群众在有了基本医疗保险制度的保障后，对公共服务均等化的要求更加迫切了。相应地，对与公共服务均等化直接相关的城乡医保制度和管理体制整合更加关注。
2014年4月初，河南省一网民给省人社厅发了一条留言，全文是：“中央说三保合一都半年多了，却迟迟不见省里的动静。是卫生和人社争得厉害？还是怎么的啦？”这条留言反映了网民对城乡居民医保整合的强烈愿望，对未如期实现整合的症结知之甚准。当时，省人社厅作了如下答复： 2013年，《国务院机构改革和职能转变方案》中指出“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。”但目前国家尚未明确整合到哪个部门管理。下一步，我们将按照国务院和省政府要求，加强同卫生部门的沟通衔接，为城乡居民参保就医、身份转换搞好服务工作。
令人欣喜的是，2016年9月，河南省政府按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），及时出台了《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》。这是依据《中华人民共和国社会保险法》的规定，参考和借鉴绝大多数省份的整合路径作出的科学决策，将城乡居民医保管理体制划归人社部门，为进一步推进包括基本公共服务均等化在内的城乡居民医保制度更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型奠定了符合社会保险“三基”（基本原则、基本方针、基本制度）定力的坚实基础，给了全省人民一个满意的答复。
在河南省作出城乡居民医保整合决定的前后，北京市、内蒙古自治区、河北、湖北、湖南、广西、新疆维吾尔自治区、江西、山西、黑龙江均已作出了整合的决定，将管理体制划归《社会保险法》明确规定的社会保险主管部门——人社部门。这是中央自上而下推动的结果。毫无疑问，这些地区的城乡居民医保整合均符合社会保险的“三基”定力，这些地区的医疗保险公共服务均等化必将早日实现。
但是，至今仍有一些地区未能按照国务院的部署作出整合的决定。症结只有一个：在哪个部门管理上犹豫不决，不免令人困惑：是没有国家法律的规定吗？是没有包括四大直辖市在内的全国绝大多数省级地区的实践标准吗？当然，城乡一体化和基本公共服务均等化的大趋势不会逆转，管理体制的归属是由这个大趋势决定的，争不来。历史已经证明并将继续证明，顺应趋势的选择才能经得起历史的检验，违背趋势争来的东西不会长久。理性的选择，是顺应历史发展趋势的选择。我们期待，尚未作出整合决策的地区，要像上述省份那样，依据《社会保险法》和社会保险“三基”定力，尽快作出整合城乡居民医保的科学决策，让人民共建共享基本公共服务均等化的更加公平更可持续的全民医保制度的高效和公平。
详见《中国医疗保险》2017年第1期
原标题：城乡医保基本公共服务均等化路径研究
关键词：公共服务均等化
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